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mediatek探案:青年女性患肺炎,反复咯血原因竟是它!-SIFIC感染官微

2017年10月09日 | 分类:全部文章 | 作者:admin| 浏览:36
探案:青年女性患肺炎,反复咯血原因竟是它!-SIFIC感染官微


作者:王萌冉、金文婷、马玉燕
审阅:胡必杰、潘 珏
一、病史简介
女性,25岁,安徽人,2016-12-30入中山医院感染病科
主诉:反复咯血半年余。
现病史:
2016-07-15 患者无诱因出现咯血,为鲜红色伴暗红色血块,量不多约20ml,无发热、咳黄痰、胸痛、盗汗等不适。当地医院抗感染治疗后好转。之后多次咯血,每次量不多约10-20ml。
2016-08-29 再次咯血,当地胸部CT示“两下肺斑片状密度增高影,边缘模糊,伴局部实变表现,右下肺明显,纵隔淋巴结不大”。诊断肺炎予抗感染和对症处理后好转。
2016-10-06 又出现少量咯血忧郁罗密欧 ,胸部CT示“两肺下叶磨玻璃影,考虑炎症或肺泡出血,左肺上叶下舌段少许慢性炎症”。予头孢噻肟抗感染治疗1周余,复查CT示两肺炎症基本吸收。
2016-11-10 无明显诱因下再次咯血,至市级医院查血常规、出凝血正常,ESR不高,胸部CT报告“左肺上叶舌段及下叶前基底段感染灶”;TORCH(包括风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体和单纯疱疹病毒)、G试验、结核抗体、痰结核DNA检测、痰涂片找抗酸杆菌、T-Spot,均阴性。11-22行支气管镜未见异常,于左下叶支气管筛检未找到癌细胞,未行TBLB活检。
2016-12-17 又出现咯血,而且咯血量较前增加,约50ml美女圣约书。胸部CT示“右肺下叶斑片状高密度影,边界模糊”。12-27就诊我院门诊查血小板、出凝血正常,ESR:12mm/H,T-SPOT A/B:0/0;G试验:125.3;血隐球菌荚膜抗原(-)三界仙缘 。12-28介入科行支气管动脉造影:左支气管动脉较细,分支清晰,未见明显血管畸形及造影剂渗出;右支气管动脉未显影。发病以来,无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、月经过多等不适,无发热、盗汗、乏力、体重下降等。为明确肺炎和咯血原因,12-30收入我院感染病科。
既往史及个人史:家庭主妇,否认结核及接触史,否认生食石蟹、蝲蛄,或食用醉虾醉蟹史。否认发霉物质接触史。家里养狗一只,但较少直接接触。7年前因“关节强直”于安徽医科大学附属医院行“下颌骨矫形术”。


二、入院化验及检查(2016-12-30)
体格检查:
T 37℃, P 72bpm, R 20次/分, BP 113/86mmHg;
全身皮肤无瘀点瘀斑,双肺呼吸音清,未及明显啰音
实验室检查:
血常规:Hb 136g/L;WBC 8.47X10^9/L;N 83.1%;EOS 0.6%;Plt 325X10^9/L
出凝血功能:PT 11.2s;INR 1.02;D二聚体 0.21mg/L
炎症标志物:hsCRP 0.6mg/L;ESR 5mm/H;PCT <0.02ng/mL
肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检、G试验:(-)
血隐球菌荚膜抗原:(-)
痰涂片找抗酸杆菌:(-)
ANA、ANCA、抗GBM抗体、自身抗体、补体:(-)
生化:ALT/AST 7/13U/L;Alb 49g/L;Cr 55μmol/l
心肌标志物:cTNT <0.003ng/ml;pro-BNP 20.5pg/ml
CA 125:42U/ml,余肿瘤标志物:(-)
动脉血气(不吸氧):pH 7.50;Pa02 113.0mmHg;PaCO2 29.0mmHg
辅助检查:
12-30心电图:窦性心动过缓(HR=58);
12-31心超:主动脉窦部稍增宽,左室射血分数70%;肺动脉压力正常;
12-31腹盆增强CT:未见异常;
12-30胸部CT:两肺下叶及左肺上叶舌段见少许条索及斑片影;考虑两肺少许慢性炎症。
三、临床分析
病史特点:青年女性,反复咯血,无明显伴随症状,无全身毒性、消耗症状王圣淳,一般情况良好,多次查血常规、出凝血、炎症标志物未见异常,痰涂片找抗酸杆菌阴性,两次T-spot阴性。仔细阅读和比较胸部CT,病灶反复出现在相同部位,表现为两下肺为主斑片、磨玻璃、实变影,咯血停止后病灶明显吸收,支气管镜检查及支气管动脉造影未见明显异常陆一婵。咯血和肺部病灶影的加重与好转,似乎与外院抗感染治疗无关联,可能病变原因考虑如下:
肺部子宫内膜异位症:患者育龄期女性,反复咯血,约每月发作一次,无明显伴随症状,一般情况良好,反复双下肺病灶,部位相对固定,咯血停止后CT证实病灶可吸收农女阿喜,且CT无支扩、树芽征、新月征等征象,支气管镜无殊,支气管动脉造影未见血管畸形,故考虑肺部子宫内膜异位症可能大。需仔细询问患者有无痛经、流产史尤其是刮宫史、月经史,明确月经周期与咯血是否相关联,如再有咯血,可送病理查找有无脱落的子宫内膜细胞等进一步明确。
支气管扩张:是反复咯血常见的原因之一,可伴反复发热、脓痰,CT上典型的可见柱状或囊状支气管扩张。患者无发热、咳痰等症状,CT上未见明确支气管扩张,不支持本病诊断询君意。
肺感染性疾病:以反复咯血为主要表现的慢性肺部感染,常见原因包括肺结核、肺真菌病、肺寄生虫病等,常伴咳嗽咳痰、发热盗汗,炎症标记物升高等表现,本例无毒性症状,咳嗽咳痰不明显,外周血嗜酸性粒细胞不高,CT示病灶吸收后反复出现,炎症标志物不高、两次T-spot均阴性,故暂不考虑此诊断。
风湿性疾病肺累及:如ANCA相关性血管炎、Goodpasture综合症等,患者青年女性,需考虑风湿性疾病可能,但患者无发热、关节痛、水肿等多系统受累证据,起病半年病灶反复,入院查自身抗体均阴性,故本病不像。
其他:如遗传性毛细血管扩张、动静脉畸形、肺小血管瘤等少见疾病也可致反复咯血。患者病变处支气管动脉造影未见血管畸形等病变,故暂不考虑。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
追问病史:13岁月经初潮,周期欠规律,4-6d/21-35d,偶有痛经,末次月经 2016-12-16;G4P2冯立淼,2012-4、2015-4分别顺产1女1子;2012-9、2015-11分别人工流产及刮宫1次。本次为刮宫后6月出现咯血。咯血约每月1次,与月经关系密切,多于行经后出现(如下表)。初期的几次咯血,因为时间较久远,患者不能准确回忆具体时间。能明确回忆出相关时间的第5-7次咯血,行经时间、咯血时间、胸部CT拍摄时间和病变情况,见附图。


2016-12-30 遵妇科会诊建议查性激素水平。结果如下(行经后第14天): LH 15.3mIU/ml;FSH 7.1mIU/ml;PRL:326.2mIU/L;雌二醇:279.4pmol/L;孕酮:1.0nmol/L;睾酮:1.1nmol/L;hcG:<0.1mIU/ml
2016-12-30 入院未再咯血,故未能留取咯血标本送检。
2017-01-03 经阴道妇科超声示:子宫双附件未见占位,内膜厚度(双层)5mm,盆腔积液(-)。
2017-01-05 结合病史、咯血特点、影像学特点及变化情况,考虑肺子宫内膜异位症诊断较明确。应患者要求,准予出院。嘱如再咯血建议送病理科查找脱落内膜细胞。建议去妇产科门诊,可按子宫内膜异位症诊断性治疗。
出院后治疗随访
2017-01-25 患者月经来潮,2017-01-29再次出现咯血,至当地省级医院急诊对症治疗后咯血停止。因当时春节放假,咯血标本未能送病理科检查。
2017-02 按照子宫内膜异位症,当地妇科建议规律服用避孕药(优思明:屈螺酮炔雌醇片,每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg;每日1次,每次1片,自月经周期第1天开始服药,服用21天后停药1周)张京川。服药后患者月经周期规律,4-5/28-30,且未再出现咯血。
2017-11-01随访胸部CT示两下肺磨玻璃影较前消失呈慢性炎症改变,未见新发磨玻璃影及斑片样病灶。

五、最后诊断与诊断依据
最后诊断:
肺部子宫内膜异位症
诊断依据:
患者青年育龄期女性,反复咯血,约每月1次人魔借犊 ,每次咯血与月经来潮关系密切,多出现于行经后,既往痛经、人流刮宫史;一般情况可叹为观止造句,无明显伴随症状,无全身毒性消耗症状,多次血常规、出凝血正常,炎症标志物不升高,多次CT示双下肺渗出、磨玻璃影,部位相对固定,咯血停止后短期随访病灶快速吸收,且无树芽征、新月征、支气管扩张等表现;支气管镜及支气管动脉造影未见明确血管畸形;予以避孕药规律口服后未再咯血,病灶吸收且无新发磨玻璃影,故肺部子宫内膜异位症诊断成立。
六、经验与体会
肺部子宫内膜异位症(pulmonary endometriosis,PEM)为胸腔子宫内膜异位症(thoracic endometriosis syndrome,TES)的一种类型,是极其罕见的盆腔外子宫内膜异位,好发于育龄期女性,且多有人工流产史,主要表现为与月经周期相关的反复咯血。此类疾病发病率低、确诊困难,临床医生对该疾病认识不足,常易导致漏诊、误诊。
PEM的影像学表现有一定特点。经期咯血时CT上可表现为渗出影、磨玻璃影、结节病灶、薄壁空洞甚至肺大泡;行经结束咯血停止后病灶可快速吸收;如此反复,随月经周期性变化。该患者反复同一部位出现渗出、磨玻璃、实变影,且随月经周期性变化,比较典型。
该患者因咯血胸部CT显示双肺多发斑片、磨玻璃及实变影,外院长时间误诊为社区获得性肺炎,mediatek反复予抗感染治疗效果不佳。此时需拓展鉴别诊断思路,尤其应考虑酷似肺炎的非感染性疾病,包括“类肺炎”的可能性。“类肺炎”常见病因包括风湿性疾病(如SLE、RA)肺累及、肺泡蛋白沉积症、肺炎型肺腺癌等,肺部子宫内膜异位症为非常罕见的病因,临床易长期误诊导致不必要的抗生素使用及创伤性检查。
PEM确诊有赖于组织病理在病灶中检出子宫内膜腺体和间质;但临床实际工作中很少有病理诊断,多是基于患者病史、影像等的排他性诊断。详细询问病史,仔细梳理症状、影像学变化与月经的时间关系,可对诊断PEM提供重要证据吕瑾瑾。中山医院感染病科开科两年多以来,通过仔细的病史询问及影像学变化比较诊断了3例表现为反复咯血的肺子宫内膜异位症患者,本患者为第2例。
PEM的治疗应根据病变的部位、症状、严重程度及患者的生育要求等因素综合考虑,可多学科协作(MDT)制定治疗方案。常用方法包括药物治疗和手术治疗。促性腺激素释放激素(GnRH)类似物是PEM首选药物,但副反应大,且停药后症状易反复,也可选择口服避孕药。幸运地是该患者使用避孕药后咯血停止、病灶吸收,疗效佳,暂不考虑手术处理。
参考文献:
[1].Hwang, S.M., et al., Clinical features of thoracic endometriosis: A single center analysis. Obstet Gynecol Sci, 2015. 58(3): p. 223-31.
[2].Suwatanapongched, T., et al., Thoracic endometriosis with catamenial haemoptysis and pneumothorax: computed tomography findings and long-term follow-up after danazol treatment. Singapore Med J, 2015. 56(7): p. e120-3.
[3].Fujimoto, K.李馨雨, et al., Pulmonary Endometriosis which Probably Occurred through Hematogenous Metastasis after Artificial Abortion. Intern Med, 2017. 56(11): p. 1405-1408.
[4].陈琛等, 肺子宫内膜异位症1例报道及文献复习. 华中科技大学学报(医学版), 2015(6): 第745-747页.
上海中山医院感染病科
特需专家、普通和专病门诊时间
特需专家门诊(东院区:斜土路1609号)
胡必杰教授:周一下午、周三上午、周四上午
潘珏主任医师:周二下午、周四下午、周五上午
感染病科普通门诊(西院区:医学院路136号)
周一至周五全天
肺外结核专病门诊(西院区:医学院路136号)
周一、周三、周五下午
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图文编辑:小小牧童
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